Questionnaire médical dentaire

Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l'usage exclusif de votre chirurgien dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient.

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Date de naissance

Age

Sexe

M

F

Tel domicile

Tel bureau

Tel portable

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Poids

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Vérification de l'adresse email

Profession

Adressé et / recommandé par

un parent

un ami

un médecin

annuaire téléphonique

un dentiste

autres

Si "autres"

Etes-vous personnellement assuré ? *

Oui

Non

Numéro de Sécurité Sociale *

Avez-vous la CMU ?

Oui

Non

Si vous n'êtes pas personnellement assuré, nom et prénom de l'assuré :

Son numéro de Sécurité Sociale

Précisez

Date du dernier examen dentaire (ou soins dentaires) : *

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes de santé ?

Dans chaque cas, précisez

Etes-vous actuellement suivi par un médecin ? *

Oui

Non

Prenez-vous actuellement des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui, précisez lesquels :

Suivez-vous ou avez-vous suivi u traitement radio/ chimiothérapique ? *

Oui

Non

Avez-vous déjà eu des anesthésies dentaires ? *

Oui

Non

Problèmes lors des anesthésies dentaires ? *

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Avez-vous eu des extractions dentaires ? *

Oui

Non

Problème lors des extractions dentaires ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Renseignements complémentaires

Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

Allaitez-vous

Oui

Non

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, depuis combien de temps ?

Combien de cigarettes/jour ?

Si non, avez-vous été fumeur ?

Oui

Non

Depuis quand avez-vous arrêté ?

Avez-vous eu des problèmes avec l'alcool ?

Oui

Non

Avez-vous eu des problèmes de toxicomanie ?

Oui

Non

Si oui, avec quel type de drogue ?

Etes-vous sous traitement contre l'ostéoporose ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Comprimé

Oui

Non

Ou injection

Oui

Non

Nom et adresse de votre médecin traitant :

Questionnaire médical

Questionnaire médical patient

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